宁波市城乡居民基本医疗保险

1.1.1哪些人可以参加宁波市城乡居民基本医疗保险？

　　宁波市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象是指：本市户籍未参加本市职工医疗保险的婴幼儿、成年居民、未成年居民；本市范围内具有全日制学籍的在册就读学生。

1.1.2如何办理城乡居民医保的参保缴费手续？

　　办理时间：一般为每年度的9月到11月中旬办理下年度的，具体以每年通知为准。

　　办理方式：

　　①参保人员随带身份证（由他人代办的，需携带代办人身份证）到户籍所在的村（社区）、乡镇（街道）社会保障服务机构办理参保手续，通过现金、社会保障卡关联帐户银行代扣代缴（社会保障卡银行账户处于激活状态并有大于或等于参保档次相应缴费标准的金额）、银联二维码扫码支付和宁波人社医保通APP订单支付等方式进行缴费。

　　②携带参保人身份证到市医保经办机构或基层的一体机上办理参保后通过银联二维码扫码支付进行缴费。

　　③下载宁波人社医保通APP，由参保人本人或亲友办理城乡居民医保参保缴费。

　　④学生由所在学校办理。

1.1.3城乡居民医保参保个人缴费标准是多少？

　　城乡居民医保的参保对象、缴费标准见下表（19年标准）：

参保对象	出生年月区间（含当日）	缴费标准（元/人）
成年居民A档	1999年12月31日前出生	700
成年居民B档	1999年12月31日前出生	400
6周岁以下婴幼儿	2013年1月1日后出生	400
未成年人	2000年1月1日后2012年12月31日前出生	150
在校中小学生	—— ——	150

　　成年居民参保分A、B两档，一个参保缴费年度内不能变更参保类型。

　　其中本市户籍的重点优抚对象、重度残疾人（一级和二级）、低保对象、低保边缘户家庭成员、特困供养对象（指原农村“五保”对象、城镇“三无”人员）及孤儿等国家、省、市规定的医疗费由政府补助的各类特殊人员，其个人缴纳部分，统一由财政补助，按A档标准参保。个人应缴部分由财政补助人员的资格确认以办理参保登记日为准。

1.1.4漏保、中断参保怎么办？

　　城乡居民医保按年度参保，按年度享受医保待遇。符合参保条件的各类人员应在年度参保缴费期内一次性办理参保缴费手续（新生儿、补办人员除外）。

　　由于各种原因在年度参保缴费期内漏保的居民，可在年度中途通过宁波人社医保通APP或医保经办机构和基层的一体机自助补办参保缴费，也可以随带身份证到户籍所在的村（社区）、乡镇（街道）劳动保障服务机构、市城乡居民基本医疗保险管理中心服务窗口补办参保缴费，但设立3个月的医保待遇享受等待期，自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受城乡居民医保待遇，其人员类别均按参保年度起始前一天对应的年龄计算，缴费标准及医疗费起付标准、最高限额等按本年度全年标准执行。其中因下列原因补办参保缴费手续的，自补办的次月起（新生儿自出生之日起）至当年度末享受城乡居民医保待遇:

　　①本市城乡居民医保中断一个月内人员；

　　②职工医疗保险参保中断次月起三个月内转入人员；

　　③部队转业（复员）转入本市户籍（学籍）次月起三个月内人员（需提供部队转业、复员、学籍转入证明）；

　　④新出生婴儿在出生次月起3个月内参保的。其中新生儿出生后办理参保缴费手续跨医保年度的，其出生之日所在年度与下一年度分别为两个独立的医保年度，均按全年缴费标准缴纳医疗保险费，方可享受对应年度的医保待遇。

　　参保缴费补办受理时间为每月27日前的工作日。

1.1.5城乡居民医保政策哪里可以咨询？

　　参保人员可向户籍地社会保障服务机构或市城乡居民基本医疗保险管理中心咨询，咨询电话：0574-12333。城乡居民医疗保险各项政策以最新文件为准。

1.1.6参加城乡居民医保后，能享受什么样的医保待遇？

　　城乡居保年度为每年1月1日至12月31日。

　　参保人员因病需要治疗的，凭本人的社会保障卡及病历本，可选择在宁波市任何一家医保定点医疗机构就医治疗。进行门诊特殊病种治疗、转外地就医等，应事先办理相关核准手续。

　　参保人员就医发生的医疗费在一个医保年度内按门诊、住院和门诊特殊病种治疗项目分别累计计算。门诊医疗费最高支付限额成年居民A档、婴幼儿及各类学生、未成年人3500元，成年居民B档2500元；住院医疗费最高支付限额成年居民A档、婴幼儿及各类学生、未成年人30万元，成年居民B档20万元。增加门诊特殊病种报销金额。

　　门诊、住院具体医保待遇详见下表：

　　备注：

　　①参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担，医保基金不予支付。

　　②成年居民经家庭医生签约的社区卫生服务机构转诊往宁波市二级及以上医疗机构住院的，按规定办理转诊手续后，医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

　　③参保人员每年参保后，可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇（急诊留院观察和家庭病床视同为住院，下同）、门诊特殊病种治疗医疗待遇、转外地就医、院外检查（治疗）。

　　④参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上，符合条件的，可按规定享受城乡居民大病保险待遇（具体待遇详见大病保险政策及宣传资料）。

　　⑤年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过1200元）。

　　⑥门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时不设置起付线。

　　门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗。

　　门诊特殊病种治疗项目治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式。参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，最高支付限额以上部分由个人承担。门诊特殊病种治疗医疗待遇具体见下表：

1.1.7城乡居民基本医疗保险大病补助的待遇

　　自2018年7月1日起，城乡居民大病保险合规费用起付标准从现行2万元下调为1.8万元。

　　自2018年7月1日起，城乡居民大病保险合规费用起付标准至10万元（含）部分，大病保险支付60%；10万元以上至最高限额部分（50万元（含）），大病保险支付70%。

　　参保人员在定点医疗机构就医时，符合大病医保支付范围的费用，由医保经办机构直接进行支付（刷社保卡时一站式结算），参保人员仅支付本人应承担的费用。

　　在异地就医的人员，大病补助的费用在零星报销时返还。

1.1.8其他相关问答

　　1.哪些医院是三级医院？什么样的医院叫社区医院？

　　市区目前按三级医院结算的医院有17家：第一医院、第二医院、李惠利医院、李惠利东部医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）、宁波市精神病院。

　　社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高。

　　既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。

　　2.参保后是否所有的药品和治疗都可以使用？

　　参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

　　3.医疗费累计如何计算？

　　一个医保年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目（医用材料）个人按规定先自付的费用，医保基金支付范围之外的自费费用，院外检查（治疗）费用，不计入年度医疗费累计及住院起付线累计。

　　参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员类别确定。

　　4.是否所有情况下看病都属于医保支付范围？

　　按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费

　　5.参保后如何看病就医？

　　参保人员可选择宁波市任何一家医保定点医院进行门诊、住院治疗，或在门诊特殊病种指定治疗医院进行门诊特殊病种治疗。参保人员应持本人社会保障卡（以下简称社保卡）及病历本在全市范围定点医院直接划卡结算。急诊住院未及时使用社保卡的，应在72小时内持社保卡在医院补办登记。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

　　参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记，然后到医保定点药店进行药品外配（外配处方有效期为3天），按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。参保人员不能持社保卡及病历本直接到药店购买处方药。

　　6.一些特殊情况如何办手续？

　　参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。

　　7.医疗费如何结算？

　　参保人员就医发生的医疗费，定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与医保经办机构结算；属于参保人员个人负担的由个人用现金支付。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补。

　　参保人员在办理转外地就医或异地定点就医备案手续后，可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用（普通门诊限异地定点就医参保人员），省外异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。其他在医院就医发生先由个人现金垫付的医疗费，到参保所在地的医保经办机构申请零星报销。

　　8.医疗费如何零星报销？

　　参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等，在定点医疗机构发生符合规定的医疗费先由参保人员现金垫付的，在结算票据出具之日起12个月内（其中城乡居民医疗生育医疗费定额补助在新生儿出生6个月内），到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：

　　※有效的医疗收费发票（收据）；

　　※报销门诊费用时：门（急）诊病历、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；报销住院费用时：出院记录或出院小结、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；

　　※参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡（委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证）；

　　※计划生育手术并发症的另提供计生部门出具的《计划生育手术并发症鉴定书》；

　　※申请居民医保生育医疗费定额补助的另提供《生殖健康服务证》、《出生医学证》原件；

　　※学生申请假期在原籍地或实习期间在实习地医疗费报销的另提供学校有关原籍地或实习地证明；

　　※外伤的医疗费用需提供外伤经过情况说明原件一份；

　　※涉及到有第三方部分赔付责任的医疗费需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份；

　　※参保人员社保卡损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。社保卡遗失的，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。

　　医保经办机构在受理后的20个工作日内完成审核结算支付工作。

　　零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。

　　9.医疗费中哪些需要个人支付？

　　医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：

　　※个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；

　　※个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，不计入年度医疗费累计；

　　※个人自负：指住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；

　　※个人承担：指超过住院起付线后及在门诊、门诊特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括最高支付限额以上医保基金不予支付的部分。

　　10.育龄妇女参保后，生育医疗费能报销吗？

　　待遇享受期内的育龄妇女发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），由医保基金按定额标准一次性补助。市区参保人员具体补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元，不足定额或超出定额均按此标准补助，补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。

　　分娩时可直接到市区定点医院就医，分娩医疗费由个人支付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保经办机构申领生育医疗费定额补助。参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的城乡居保年度和对应的参保人员类别确定。

　　11.家庭医生签约如何办理？

　　城乡居保参保人员可按规定与家庭医生团队签约的，按年缴纳签约服务费，个人按每人每年50元的标准支付。参保人员签约时，凭本人社保卡在签约医生团队所在社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）刷卡登记；尚未领用社保卡的参保人员需领用社保卡后，方可办理签约登记。

　　12.社保卡能给其他人就医使用吗？

　　参保人员有不按政策规定将本人社保卡供他人使用或冒用他人社保卡等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　城乡居保定点医院名单、门诊特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、家庭医生签约的成年居民可转诊的本市二级及以上医疗机构名单详见宁波市人力资源和社会保障网（网址http://www.nbhrss.gov.cn）。