宁波市职工医疗保险医保待遇_宁波大病医疗救助指南

1.1.1医疗保险待遇相关问答

　　1.医保待遇何时开始享受？

　　用人单位（包括个体工商户，下同）参加医疗保险后，职工自缴费次月起开始享受医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时，以及中断医保缴费（包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费）超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。

　　2.医保关系接续有何时间要求？

　　参保人员被用人单位录用后，在接续医保关系期间中断医保缴费未超过3个月的，可以按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。

　　失业人员、灵活就业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保关系）或因欠缴而中断医保缴费后，再续保时，中止或中断缴费未超出6个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性补缴后，自补缴到账次月起恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费未超过3个月的，补缴到账次月起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、失业人员、灵活就业人员，转移接续医保关系期间中断缴费未超过3个月的，可在个人账户转入资金到账三个月内且申请补缴距外地截止缴费年月未超出一年按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销，其中失业人员、灵活就业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

　　符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员，在办理医疗保险人员类别变更手续的当月中断缴费，但在中断3个月内补缴的；以及需补缴医疗保险缴费年限的退休人员，在办理补缴手续后，因未及时缴费造成中断，但在中断3个月内重新办理续保及补缴手续的，均自补缴到账次月起恢复享受医保待遇，中断期间发生的医疗费按规定申请零星报销。

　　我市城乡居民医保参保人员，转为以失业人员、灵活就业人员身份参加职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在城乡居保年度结束前二个月内办理参保转换手续，自缴费到账的次月起享受相应的职工医疗保险待遇（其中原医保待遇中断的，可选择按补缴时的缴费标准，补缴一个月的职工医疗保险费，补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销），同时终止享受城乡居民医疗保险待遇。

　　参保人员在城乡居民医保待遇享受期内同时参加职工医保，自职工医保待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇。职工医保参保关系中断后参加城乡居民医保的，待其职工医保待遇结束后，再享受城乡居民医保待遇。参保人员在一个年度内转换医疗保险参保险种或跨参保区域转移医疗保险关系的，住院起付线及职工医保门诊自负段分别计算，门诊、住院的年度医疗费分别累计。

　　3.门诊就医可享受什么样的医保待遇？

　　基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

　　参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按其他医疗机构这一级别标准享受相应的门诊医疗待遇。

　　4.住院就医可享受什么样的医保待遇？

　　①职工基本医疗保险参保人员发生的医保基金支付范围之外的自费费用、使用基本医疗保险乙类药品或乙类医疗服务项目由个人按规定先自付的费用、院外检查（治疗）费用及应急记账费用，不计入年度医疗费、住院起付标准的累计。

　　②参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算时所在的年度确定，如果参保人员在4月30日前入院治疗，在5月1日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。

　　住院待遇表格如下图所示：

　　年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1200元）计算一次。

　　5.哪些疾病属于门诊特殊病种治疗项目范围？

　　门诊特殊病种治疗项目是指：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗。

　　参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人承担8％，统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

　　6.到药店购药有何规定？

　　基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在定点零售药店购买总额不超过120元。

　　基本医疗保险参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。

　　7.医疗保险基金支付范围如何规定？

　　医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别乙类药品自付比例为10%或20%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

　　应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

1.1.2就医管理与医疗费结算

　　1.参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？

　　市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行门诊特殊病种治疗时，应主动出示本人的社保卡及病历本。急诊住院未及时使用社保卡的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

　　参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。

　　医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：

　　※个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用；

　　※个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目；

　　※个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付；

　　※个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。

　　2.特殊情况下就医有关手续如何办理？

　　※参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。具体见下表：

　　※在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的，可以申请异地定点就医。应随带《异地就医备案表》（其中在职职工驻外地工作、进修的需单位盖章）、社保卡、异地居住证明（退休人员）等资料到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，可在居住地医保定点医院就医并享受在我市统筹地区就医同等待遇。

　　个体工商户、失业人员、灵活就业人员在外地工作、居住6个月以上的，在提供本人异地暂住证明后可参照在职职工申请异地定点就医。

　　参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

　　※本地无亲属的在职职工因病需回原籍住院治疗的，凭本人申请报告、用人单位证明及本市二级及以上定点医院出具的疾病诊断和住院治疗意见，到参保关系所在地医保经办机构办理申请回原籍地住院治疗的手续。

　　※参保人员在办理转外地就医或异地定点就医备案手续后，可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用，省外异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。

　　3.医疗费零星报销如何办理？

　　参保人员因转外地就医、异地定点就医、急诊、中断缴费补缴按规定可报销的、计划生育手术并发症等，在定点医疗机构发生符合规定的医疗费先由参保人员现金垫付的，在结算票据出具的12个月内，按规定到就近的医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时，参保人应携带:

　　1.有效的医疗收费发票（收据）；

　　2.报销门诊费用时：门（急）诊病历、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；报销住院费用时：出院记录或出院小结、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；

　　3.参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡（委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证）；

　　4.报销计划生育手术并发症的另提供计生部门出具的《计划生育手术并发症鉴定书》；

　　5.申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份；

　　6.申请因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的医疗费报销的提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份。

　　4.城镇职工基本医疗保险大病保险补助的规定？

　　补偿对象：职工基本医疗保险参保人员住院（包括院外检查、治疗）及门诊特殊病种治疗发生的个人累计负担的合规医疗费纳入大病保险的补偿范围，其他门诊医疗费不纳入大病保险的补偿范围。

　　补偿标准：住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元（含）部分，补偿80%；2万元以上部分，补偿90%，最高补偿医疗费限额50万元。

　　个人累计负担的合规医疗费范围，是指参保（合）人员按城镇居民医保和新农合管理规定住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险基金支付范围的以下两部分费用：（1）在基本医疗保险基金最高支付限额以下，住院起付标准以内个人自负的医疗费和起付标准以上个人按比例承担的医疗费；（2）在基本医疗保险基金最高支付限额以上，按基本医疗保险政策规定可纳入医保支付范围（剔除自费和自付）的医疗费用。

　　5城镇职工基本医疗保险应急记账待遇的规定:

　　应急记账系统启动后，在定点医疗机构进行医疗保险普通门诊医疗费结算时可采用应急记账。住院、急诊留观、特殊病种门诊和住院治疗结算时不采用应急记账。

　　使用应急记账系统进行普通门诊医疗费结算时，参保人员的医疗费应符合医疗保险基金支付范围规定，药品和医疗服务项目中的甲类、乙类统一按应急记账待遇进行结算，医疗费不使用个人账户，不计入年度累计。

　　在职职工（包括参照在职职工享受职工基本医疗保险待遇的人员）个人承担20%，退休人员（包括参照退休人员享受职工基本医疗保险待遇的人员）个人承担15%，其他由统筹基金支付；参加医疗统筹的人员按相应待遇标准享受应急记账待遇。

　　应急记账系统启用期间，参保人员也可以选择不享受应急记账待遇，医疗费全额由个人垫付，再按规定到参保所在地医保经办机构申请零星报销。系统恢复后,参保人员要求按照医保实时刷卡结算的,可到原记账定点医疗机构办理应急记账退款手续，并重新刷卡结算。

　　6.城乡居民基本医疗保险转城镇职工基本医疗保险后医保待遇享受的规定: